Anrede

Herr Frau Dr. Prof.

Vorname

Name

eMail-Adresse

Tel.-Nr.

Strasse und Haus-Nr.

Postfach

PLZ und Ort

Land

Schweiz Deutschland Österreich

Geb.-Datum

Beschreiben Sie Ihr Leiden, Ihre Schmerzen, Ihre Krankheiten

Seit wann leiden Sie unter Schmerzen, resp. Krankheiten

Waren Sie beim Arzt?

Ja .............Nein

Wie lautet die Diagnose des Arztes, so genau wie möglich beschreiben.

Ihr Terminwunsch: Tag | Datum | Zeit Geben Sie uns mehrere mögliche Termine an.

Da wir jeweils am Mittwoch Morgen an der Front arbeiten, sind Termine erst ab 14.00 Uhr möglich.

Ich habe Ihr Honorar und die Zahlungskonditionen gesehen. (Auf jeder Diagnose-Seite zu finden.) Zahlbar nach der Sitzung: Barzahlung, Post-Finance-Karte, Visa-, Master oder Amexco-Karte. KEINE Bankkarte (EC, Maestro)

Ja ............Nein

Wann können wir Sie telefonisch erreichen? Tag | Datum | Zeit

Sie sollten dann aber schon erreichbar sein.

Ich bin nur per eMail erreichbar dann bitte hier anklicken:

Ich wünsche 2 Tage vor meinem Termin ein Erinnerungs-eMail damit ich den Termin nicht vergesse.

Ja .........Nein, nicht notwendig

Wir danken für Ihr Vertrauen. Sämtliche Angaben werden diskret behandelt.

.
.
.