| Anrede | | |
| Vorname | | |
| Name | | |
| eMail-Adresse | | |
| Tel.-Nr. | | |
| Strasse und Haus Nr. | | |
| Postfach | | |
| PLZ und Ort | | |
| Land | | |
| Geb.-Datum | | |
| Grösse in cm | | |
| Gewicht | | |
| Waren Sie beim Arzt? | | Ja |
| Wie lautet die Diagnose
des Arztes, so genau wie möglich beschreiben. | | |
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| Wo haben Sie Schmerzen und wohin strahlt der Schmerz. Haben Sie noch an anderen Stellen Schmerzen? | | |
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| Seit wann leiden Sie unter Schmerzen | | |
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| Was ist nach Ihrer Meinung der Schmerz-Auslöser? Eine Bewegung, ein Sturz... | | |
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| Nehmen Sie Schmerzmedikamente. Wenn ja welche? Und seit wann? | | |
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| Nehmen Sie andere Medikamente: Blutdruck- oder, Cholesterinsenker, Blutverdünner, Antidepressiva...? Die Pille? Hormone? Wenn ja was und seit wann? | | |
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| Haben Sie früher schon mal Medikamente nehmen müssen? Wenn ja, welche und wann war das? | | |
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| Haben Sie Spritzen bekommen. Wenn ja, welche, wie oft und wo? | | |
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| Hatten Sie in den letzten 5 Jahren
eine Fremdbluttransfusion? | | Ja Eine wichtige Frage bei Gliederschmerzen! |
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| Haben Sie sich impfen lassen? Wann und was? Bsp.: Grippeimpfungen, Zeckenimfpungen... | | |
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| Welche Massnahmen wurden sonst noch getroffen: Physiotherapie, Akupunktur, operativer Eingriff? | | |
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| Haben Sie noch andere Beschwerden und/oder Krankheiten? Wenn ja, welche und seit wann. | | |
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| Wie fühlen Sie sich: Fit? Träge? Unwohl? Schwindel? Augenflimmern? Unsicher? Gestresst (genervt)? | | |
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| Leiden Sie an Stress, Mobbing oder...? Dazu gehört auch ständige Furcht, Zweifel, Hoffnungslosigkeit, mangelnde Selbstwertschätzung und andere Sorgen. Haben Sie Freude am Leben? | | |
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| Leiden Sie an einer Wut, Depression, Burnout? Nehmen Sie Antidepressivas? Oder litten Sie früher daran? | | |
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| Was machen Sie im Alltag? Beruf, Büro, Arbeiter, Hausfrau/mann...? Oder sind Sie bereits in Rente? | | |
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| Betreiben Sie Sport, haben Sie Bewegung? Was? Wie oft und seit wann? | | |
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| Was und wie essen Sie? Nur Stichworte: Fleisch, Milchprodukte, Kohlenhydrate, Salat, Gemüse, Fast und/oder Junk Food, Fertigmenüs, Convenience | | |
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| Was trinken Sie? Milch, Wein, Bier, Süssgetränke, Energy Drinks, Wasser, Kaffee, Tee... | | |
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| Essen Sie Süssigkeiten, trinken Sie Softdrinks, Kaugummis, Konditoreiprodukte, Kuchen, Pralinen, Schokolade? Auch Diätprodukte erwähnen | | |
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| Essen oder trinken Sie Lightprodukte, Süssersatzstoffe? Was? | | |
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| Machen Sie eine Diät oder haben Sie eine gemacht? Welche? | | |
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| Nehmen Sie irgend etwas zum Vorbeugen von Krankheiten, Nahrungsmittelergänzungen, Potenzmittel oder... | | |
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| Verwenden Sie Kosmetika, Parfüms, Deosprays oder -Roller, Haarfärbemittel? Welche? Bitte auch Naturkosmetik erwähnen. | | |
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| Tragen Sie Gesundheitsschuhe (MBT, Joya, Kybun, die billigen aus China)? Tragen Sie Schuheinlagen oder haben Sie eine Schuhsohle erhöht? | | |
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| Tragen Sie heute oder früher eine Halskrause, ein Korsett oder sonstige Stützhilfen? | | |
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| Nehmen Sie Drogen oder haben Sie welche genommen? Welche? | | |
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| Ich will meine Schmerzen endgültig weg haben und auch meine allgemeine Gesundheit stärken resp. Krankheiten vorbeugen. Deshalb bin ich an einer ganzheitlichen Beratung interessiert. | | Ja |
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| Haben wir etwas vergessen? Bitte erwähnen Sie was? | | |
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